澳门最新网站游戏医保人必看！一个案例 讲清定点医药机构服务协议的性质和效力协议管理是我们医保部门对于两定机构管理的抓手，在医保管理中的重要性毋庸置疑，但可能在具体操作中，有些地方仍存疑惑。定点协议有什么样的效力？管理的边界在哪里？有哪些应该注意的事项？今天，我们通过一个案例来对协议的性质和效力来进行探讨。
2019年1月28日，医保中心接到参保人员举报：春雨社区卫生服务站涉嫌非法骗取医保基金。1月30日，根据举报线名稽核工作人员，前往春雨社区卫生服务站进行现场检查。检查人员调取该站2018年1月至2019年1月的所有药品入库单据和2019年1月份门诊慢性病处方，进行全面、详细核查，发现该站存在以下违规行为：1.该站在门诊慢性病患者就诊时，采取按照起付线元）数额虚记账、实际并不给病人拿药的方式，接诊慢性病患者；2.门诊慢性病处方中多名患者处方雷同，其上传医保系统的数据与实际用药情况不符，无电子门诊病历，疑似伪造处方和虚假上传药品数量。检查过程全程录像，现场检查人员将检查情况及申诉条款告知事项等记录在《定点机构服务协议执行情况检查表》中，并当场请该站负责人予以签字确认。
医保中心认为，春雨社区卫生服务站的行为违反了以下相关规定和《基本医疗保险定点医药机构服务协议》（以下简称《服务协议》）有关条款：
1.国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）第一条第二款“定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式澳门游戏APP下载，虚构医疗服务‘假住院、假就诊’骗取医保基金”。
2.《服务协议》第二十四条：“乙方有下列情形之一的，甲方自动终止与其签订的医疗服务协议，并向社会公布。由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额4~5倍的罚款。第（2）款：收集门诊慢性病参保人员的医保卡，虚构报销资料澳门游戏APP下载，套取医保基金的；第（4）款：未能为门诊慢性病参保人员建立病历档案并形成电子门诊病历的”。
2月5日，医保中心依据以上相关规定，对春雨社区卫生服务站发出《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》（以下简称《终止服务协议通知》），主要内容包括两项：“1.即日起解除《服务协议》且3年内不予受理定点申请。2.退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金144720. 23元并处以5倍罚款”。
2月27日，春雨社区卫生服务站因对医保中心作出的《终止服务协议通知》不服，向市行政复议办申请行政复议，该办依法予以受理。3月11日，行政复议办向市医保局（行政复议被申请人）发出《停止执行具体行政行为通知书》，主要内容如下：“申请人春雨社区卫生服务站对你单位作出的《终止服务协议通知》不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：该申请符合《中华人民共和国行政复议法》第二十一条第（三）项规定，自2019年3月11日起至作出行政复议决定之日，《终止服务协议通知》应予停止执行”。（注：行政复议法第二十一条第（三）项：行政复议期间，具体行政行为不停止执行；但申请人申请停止执行，行政复议机关认为其要求合理，决定停止执行的，可以停止执行。）
4月5日，该市行政复议办作出《行政复议决定书》，认为：本案主要是针对被申请人（注：市医保局）作出《终止服务协议通知》的具体行政行为进行审查。经审查，《终止服务协议通知》包含了行政处罚的内容，即“退回2018年1月至2019年1月医保统筹基金144720.23元并处以5倍罚款”。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十二条等规定，行政处罚应当履行立案、调查、告知、送达等相关程序，被申请人未依法履行，程序违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项之规定，本复议机关决定：撤销被申请人作出的《关于终止春雨社区卫生服务站定点医疗服务协议的通知》。
本案中，医保中心向春雨社区卫生服务站发出的《终止服务协议通知》中包含“处以5倍罚款”的内容，显然是不妥的，属于越俎代庖。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定：“医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。《服务协议》也明确，“由人力资源和社会保障局行政执法部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额4~5倍的罚款”。医保中心是具有管理公共事务职能的事业单位，不具有行政执法权和行政处罚权，只能提请行政部门实施行政处罚。
但是，《终止服务协议通知》被复议机关撤销，是否妥当？《终止服务协议通知》被撤销后，后续该如何处理这个案件？这些问题值得探讨。
1.关于《终止服务协议通知》被复议机关撤销，是否妥当。笔者认为，要回答这个问题，首先要明确：《服务协议》执行与否，是否属于行政复议受理范围。《中华人民共和国行政复议法》第二条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益，向行政机关提出行政复议申请，行政机关受理行政复议申请、作出行政复议决定”。从这条规定理解，行政复议受理范围是“具体行政行为”侵犯公民、法人或者组织的行为。医保中心是经办机构，不具有行政职能，因而其发出的《终止服务协议通知》并不是具体行政行为。并且，《终止服务协议通知》是由医保中心而不是医保局发出的，市行政复议办把市医保局作为行政复议被申请人并向其发出“撤销《终止服务协议通知》”《行政复议决定书》的做法，就值得商榷了。笔者建议: 市行政复议办如果认为医保中心的《终止服务协议通知》不妥或违规，可向市医保局发出《行政建议书》澳门游戏APP下载，建议医保局要求医保中心撤回《终止服务协议通知》。
2.《终止服务协议通知》被撤销后，后续该如何处理这个案件。虽然行政复议机关撤销了《终止服务协议通知》，但春雨社区卫生服务站涉嫌伪造医疗文书、虚构医疗服务骗取医保基金的证据确凿，事实清楚，应当继续依法追究其责任。一是依据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）要求和《服务协议》有关条款，由医保经办机构严格按照协议约定进行处罚，可给予暂停医保直接结算等处理。二是医保经办机构提请行政部门进行行政处罚，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规追回骗取的医疗保险金，并处以4~5倍的罚款。三是由医疗保障行政部门将此案件移送司法机关依法追究其刑事责任。
2015年10月11日，国务院取消了“基本医疗保险定点零售药店资格审查、基本医疗保险定点医疗机构资格审查”。由此，基本医疗保险定点医药机构由资格审查审批全面迈入协议管理时期。服务协议管理模式已经运转了3年多，但对于基本医疗保险定点医药机构服务协议的性质，理论界一直存在行政合同和民事合同之争。为什么会存在这一争论，是因为《服务协议》既具有行政合同的特征，又具有民事合同的特征，但与两者又不完全相符。这从行政合同与民事合同概念可以看出。行政合同是指行政主体为了行使行政职能实现特定的行政管理目标，而与公民、法人、和其他组织，经过协商，相互意思表示一致所达成的协议。《服务协议》是为了实现行政管理或者公共利益，但其签订的主体却不是行政主体，因此不具有严格意义上行政合同的性质。民事合同是指公民、法人或社会组织为满足日常物质和文化生活的需要，所明确的相互间权利义务关系的协议。《服务协议》签订的主体虽然在民事合同主体范围，但其目的不是为满足日常物质和文化生活的需要，而是为了实现公共利益，因此，也算不上严格意义的民事合同。
但是，无论从定点医药机构管理的历史沿革来看，还是从《服务协议》目的和特征上看，笔者更倾向于行政合同。首先，从定点医药机构管理的历史沿革来看，定点机构从原先前置的行政审批转变为协议管理，使服务协议天然具有行政性。其次，协议管理的根本目标是为了实现公共利益，相比民事合同，行政合同在诸多方面更有利于保障公益的实现。第三，《服务协议》内容条款中有行使职权、给付医疗费用、监督检查权等表述，这些表述都带有强烈的行政色彩。第四，在违约情形和违约责任条款中，社会保险经办机构出现违约的情形，处置方式是纠正和整改；而定点医疗机构出现违约的情形，社会保险经办机构对其的处置方式由轻到重，最终可以终止协议，甚至提请有职权的行政机关进行处理，显示出合同双方在合同中的不平等的法律地位，体现出了行政合同中行政优益权的特征。
2019年4月，国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见，这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。《征求意见稿》内容全面细致，对医保基金监管机构、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任进行了明确。《医保基金监管条例》一经出台，将成为权威性、效力性仅次于社会保险法，且比社会保险法更具有针对性和可操作性的一部法律文书，对于保障医保基金使用安全，提高基金使用效率，维护医保相关主体的合法权益具有重要的意义。
《征求意见稿》将社会保险法第十章“社会保险监督”的相关内容阐释得更加详细，为行政执法提供了更加明确的法律依据。更重要的是，明确了对医疗保障基金的监管不仅包括执法监管，还包括协议监管，赋予了经办机构开展稽查审核的权力。目前，各地医疗保障行政机关新成立且编制有限，执法队伍和执法机制在短时间内还难以充实完善，对医疗服务的监管还是主要依靠经办机构。鉴于这种情况，应尽快出台《医保基金监管条例》，为经办机构开展稽查审核提供更明确、更有力的法律依据。